DEFINITII:

MENOPAUZA = status clinic diagnosticat retrospectiv la 12 luni de la incetarea menstruatiilor, sugerand oprirea completa sau aproape completa a functiei ovariene si a fertilitatii.

MENOPAUZA SPONTANA = oprirea menstruatiilor in jurul unei varste medii de 51 de ani, in absenta interventiei chirurgicale sau a medicatiei.

PREMENOPAUZA = intervalul de timp care precede menopauza caracterizat de variatii in durata ciclului si a fluxului menstrual, simptome vasomotorii si vaginale. Creste nivelul FSHului si scad nivelurile hormonului antiMullerian si a inhibinei B.

CLIMAX(CLIMACTERIU) = perioada care marcheaza tranzitia intre faza reproductiva si statusul nonreproductiv.

MENOPAUZA DUPA HISTERECTOMIE FARA ANEXECTOMIE=  oprirea spontana a functiei ovariene fara semnul clinic al opririi menstruatiilor.

MENOPAUZA INDUSA = oprirea functiei ovariene datorita chimioterapiei,radioterapiei sau ovarectomiei bilaterale.

MENOPAUZA PRECOCE = oprirea functiei ovariene intre 40-45 ani fara a exista alte cauze de amenoree secundara

INSUFICIENTA OVARIANA PREMATURA = pierderea functiei ovariene inainte de 40 ani, cu posibilitatea restabilirii menstruatiilor si a fertilitatii. Apare la 1% dintre femei, fiind idiopatica, autoimuna, de cauza metabolica sau genetica.

DIAGNOSTIC

Menopauza se stabileste pe baza criteriului clinic al absentei menstruatiilor in ultimele 12 luni la o femeie cu varsta apropiata menopauzei (51 de ani). Diagnosticul paraclinic prin dozarea FSH si estradiol este necesar in caz de histerectomie fara anexectomie.

SEMNE SI SIMPTOME

Pot precede cu 5 ani instalarea menopauzei si pot persista si 13 ani postmenopauza.

• TULBURARI VASOMOTORII

1. BUFEURILE sunt senzatiile de caldura brusc instalate la nivelul toracelui superior si al fetei.Pot fi severe cand se generalizeaza rapid, dureaza cateva minute si se asociaza cu transpiratii profuze,palpitatii si anxietate. Pot aparea in cursul zilei sau noaptea.
2. TRANSPIRATII NOCTURNE

• SINDROM GENITOURINAR

1. VULVOVAGINITA ATROFICA apare la cativa ani buni postmenopauza. Cand este severa creeaza disconfort in sezut sau in timpul exercitiului fizic, dispareunie.
2. DISFUNCTII DE TRACT URINAR : disurie, polakiurie si polakidisurie,infectii urinare recidivante.
3. MODIFICARI ALE ZONEI VULVOVAGINALE: micsorarea labiilor,fisuri vulvare,uretra care proemina si prolaps de mucoasa uretrala,epiteliu vaginal subtire,ingustarea introitului vaginal.

 

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL AL SIMPTOMELOR VASOMOTORII

-exces de hormoni tiroidieni

– sindrom carcinoid

– Feocromocitom

– exces de alcool

– alimente iuti

– aditivi alimentari (sulfiti,glutamat monosodic)

– tratament cu opioide

– inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei 

– Acid nicotinic

– blocanti ai canalelor de calciu

– antiestrogeni

– infectii cronice

– dumping syndrome dupa gastrectomie

– mastocitoza

– anxietate

– anumite tipuri de cancere: carcinom medular tiroidian, tumori pancreatice,carcinom renal, limfom

TRATAMENT

Terapia de substitutie hormonala este cel mai eficient tratament al simptomelor vasomotorii si al altor simptome asociate climaxului.Se preteaza pentru femeile simptomatice sub 60 ani sau daca menopauza s-a instalat de mai putin de 10 ani,daca nu prezinta contraindicatii si daca sunt de acord cu tratamentul hormonal.

• TRATAMENTUL SIMPTOMELOR VASOMOTORII

A1. PACIENTE NON-HISTERECTOMIZATE

1. TERAPIA ESTRO-PROGESTATIVA

Amelioreaza tulburarile vasomotorii, de somn, simptomele genitourinare, anxietatea si depresia,artralgiile, reducerea pierderii de masa osoasa si consecutiv riscul de fractura de fragilitate.

Se administreaza fie : -in regim secvential in primii 2 ani la femeile recent intrate la menopauza: estrogen 20-25 zile si progesteron 12-15 zile/luna- va exista menstruatie

• In regim continuu-  fara menstruatie prezenta pe parcursul tratamentului

   ESTROGENI: – oral -zilnic: estradiol micronizat 0,5-1-2 mg/zi,estradiol valerat 1,5 mg/zi, estrogeni equini conjugati 0,3-0,45-0,625 mg/zi

• Transdermal: patch 0,025 mg-1 mg(o data sau de 2 ori pe saptamana), gel 0,25-1,5 mg (zilnic), spray 1,5 mg (zilnic)
• Inel vaginal cu estradiol acetat 0,05-0,1 mg /zi (3 luni)

TIPURI DE PROGESTERON: – oral : medroxiprogesteron acetat 2,5-5-10 mg/zi, norethindron 0,35 mg/zi, megestrol acetat 20-40 mg/zi, didrogesteron 10 mg/zi,clormadinon acetat 5-10 mg/zi,medrogeston 5 mg/zi,nomegestrol acetat 3,75-5 mg/zi

• Oral micronizat 100-200 mg/zi
• Dispozitiv intrauterin 20 mcg/zi 
• Gel vaginal 4%-8%

PREPARATE COMBINATE: – oral: estrogeni equini  conjugati+ medroxiprogesteron sau bazedoxifen, estradiol valerat+ drospirenona,norgestimat,didrogesteron,medroxiprogesteron sau ciproteron acetat (administrare ciclica sau continua in functie de preparat)

• Transdermal o data-de doua ori pe saptamana

In caz de risc moderat cardiovascular se prefera estradiol transdermal + progesteron micronizat.In caz de risc sever, nu se indica terapia hormonala.

In caz de risc de trombembolism venos se indica progesteron sau didrogesteron, lipsite de efect asupra coagularii.

In caz de risc de cancer mamar nu se indica terapie hormonala.

 

2.ESTROGENI EQUINI CONJUGATI +BAZEDOXIFEN (modulator selectiv al receptorilor pentru estrogeni)

3. TIBOLON 
4. TERAPII NONHORMONALE : reducerea stresului, a obezitatii, evitarea caldurii,a alcoolului si a alimentelor iuti

• Receptori selectivi ai recaptarii serotoninei sau ai serotoninei/norepinefrinei (paroxetine,venlafaxine,desvenlafaxine,citalopram,escitalopram)
• Gabapetin administratat seara 300-1200 mg
• Pregabalin 75-150 mgx2/zi
• Clonidina efect mai redus comparativ cu cele de mai sus.In plus,datorita efectului hipotensor ar fi de preferat administrarea de plasturi cu clonidina
• Fara destule dovezi clinice: izoflavonoizi purificati (genisteina,daidzeina) sau nepurificate, vitex agnus castus, trifoi rosu, black cohosh, dong quai,acizi grasi omega 3, dieta bazata pe soia ( fara efecte adverse la nivelul sanilor),vitamina E,acupuntura,hipnoza,reflexoterapie.

A2. PACIENTE HISTERECTOMIZATE

Terapia cu estrogeni,fara progesteron!

 

1. B) TRATAMENTUL SIMPTOMELOR GENITOURINARE

-gel /crema hidratanta bazata pe policarbofil sau pe acid hialuronic sau pe pectine, pentru intretinerea umiditatii vaginale de cel putin doua ori/saptamana

– geluri lubrifiante pentru un act sexual confortabil.La fel de eficient este si uleiul de masline

– estrogeni cu administrare vaginala ,in doza redusa, daca cele de mai sus nu dau rezultate (nu este nevoie de adaugarea unui progesteron).De ex :

1. a) inel vaginal cu doza scazuta de estrogen care se insera la 3 luni, ovule cu estradiol care se administreaza zilnic in primele 2 saptamani apoi de doua ori pe saptamana, promestriena.

               b)- estrogeni vaginali cu doza intermediara: ovule cu estradiol 25 mcg sau crema cu estrogeni equini conjugati ≥ 0,3 mg/zi sau de doua ori pe saptamana

1. c) – estrogeni vaginali cu doza sistemica : crema vaginala cu estrogeni equini conjugati 2,5 mg/zi
2. d) – gel /supozitor vaginal cu estriol

– ospemifen in caz de dispareunie moderata si severa.Este contraindicat in caz de istoric de cancer mamar, tromboza arteriala sau venoasa,accident vascular cerebral.

 

1. VI) MONITORIZAREA TERAPIEI se face anual, prin examen clinic, ginecologic,Babes-Papanicolaou, mamografie bilaterala.Se are in vedere durata cea mai scurta a terapiei.

 

VII) CONTRAINDICATIILE ABSOLUTE ALE TERAPIEI CU ESTROGENI:

• Sangerari vaginale anormale
• Istoric /suspiciune de cancer mamar
• Istoric/suspiciune de cancer in sfera genitala
• Trombembolism venos ,pulmonar 
• Boala tromboembolica arteriala(AVC,IMA)
• Reactie alergica anafilactica sau angioedem la unul din ingrediente
• Boala hepatica
• Trombofilie
• Sarcina

 

VIII. CONTRAINDICATIILE RELATIVE ALE TERAPIEI DE SUBSTITUTIE HORMONALA:

• Afectiuni ale colecistului
• Hipertrigliceridemie
• Diabet zaharat
• Meningiom
• Risc de boala cardiaca
• Migrena cu aura
• Astm bronsic
• Lupus eritematos sistemic
• Hemangioame hepatice

 

1. REACTII ADVERSE ALE ESTROGENILOR CU ADMINISTRARE VAGINALA

• Candidoza vaginala
• Sangerari vaginale
• Mastodinie
• Efectul asupra endometrului este incert.Se recomanda ecografie transvaginala +/- biopsie , la femeile cu risc crescut de cancr endometrial, daca apare ingrosarea endometrului

 

CONCLUZII: Terapia de substitutie hormonala ramane cea mai eficienta in combaterea simptomelor asociate menopauzei, in principal a celor vasomotorii.Inainte de initierea  terapiei se recomanda screening pentru cancer mamar,cancer in sfera genitala si risc cardiovascular. Alegerea tipului de tratament hormonal sau nonhormonal se ia in functie de istoricul medical dar si de decizia pacientei.